[별지 1-1호 서식] 입주신청서(기업용)

입주 신청서(기업용)
신청인	회 사 명				연락처			대표전화 : F A X : E - Mail : HomePage :
	대표자 성 명				주민등록번호 (사업자등록번호)					- _XXXXXX
	대표자 주 소 (법인은 소재지)
입주계약신청내용	임대건물 선 택	□ 의료기기종합지원센터 □ 원주의료기기산업기술단지 □ 동화의료기기생산공장
	입 주 형 태	임 대
	업 종
	공 해						예상발생량
	주생산 제품	․ ․
	규 모	임대 신청면적		㎡ ( 평형)
이전사업장	소 재 지								공장등록번호
	업 종		공장용지 면 적			㎡			공장건축 면적			㎡
입 주 희 망 사 유
※ 이전사업장란은 해당시 기재
재단법인 원주의료기기산업진흥원 임대건물에 입주하고자 위와 같이 신청하오니 승인하여 주시기 바랍니다. 20 년 월 일 신청인 : (인) 재단법인 원주의료기기산업진흥원 원장 귀하
※ 구비서류 : 1. 사업계획서(파워포인트 발표자료) 1부 2. 사업자등록증 사본 1부 3. 법인등기부 등본(법인인 경우에 한함) 1부 4. 최근 2년간 재무제표(세무대리인 확인분) 1부

사 업 계 획 서
1. 기업체 일반현황
설립년월일							상 시 종업원수
자산총액 (부채총액)	백만원 ( 백만원)			연 간 총매출액		백만원	연 간 수 출 액	만$
벤처기업	①확인번호						주 요 생산품	① ② ③
	②확인기준
	③유효기간
2. 기업체 연혁
년 월 일		주 요 내 용							비 고
		코 드
(01) 회사설립 (02) 자본증감 (03) 상호변경 (04) 재산재평가 (05) 사채발행 (06) 대표자변경 (07) 규격, 표시획득 (08) 승 계 (09) 업종의 변경 및 추가(신상품제조등) (10) 기술도입 (11) 합 작 (12) 시설 증개축 (13) 상 훈 (14) 기타 경영내용변경 등을 기재

3. 대표자 이력
성 명						전화번호
주 소						주민번호
기 간			학 교 명		전공분야		수학상태
부터		까지		코드
학력							1)졸업 2)수료 3)중퇴
							1)졸업 2)수료 3)중퇴
							1)졸업 2)수료 3)중퇴
경력	기 간		근 무 처
	부터	까지	기 업 체 명	코드	주생산품목		최종직위
교육훈련	기 간		실시기관명	과 정 명			분 야
	부터	까지
특 기 사 항

4. 주주 현황
		총 주 식 수	주
		주당액면금액	원
성 명	주 소	보유주식수	비 고
- 주주가 대기업 또는 대기업과 관련되는 자의 경우에는 비고란에 “대기업” 또는 “대기업 관련”으로 기재 - 외국인 투자기업인 경우에는 비고란에 외국인투자기업의 투자비율 및 등록번호 기재

5. 종업원 현황 및 고용계획 (단위: 명)
구 분					종 업 원 수
					전년도	기준년도 (최근결산 년도)	1차년도	2차년도
생산직	기술계	유자격자		기 술 사
				기 사
				산 업 기 사
				소 계
		무자격자		이공계대학졸업
				전문대이공계졸업
				소 계
		기 술 직 합 계
	기능계	유자격자	기 능 장
			기능사 1급
			기능사 2급
			기 능 사 보
			소 계
		기타기능직종업원
		기 능 계 합 계
	생 산 직 합 계
전문 디자이너
사무직	임 원
	일 반 사 무 직
	사 무 직 합 계
일 용 종 업 원
총 계

6. 자금운용 및 조달계획 가. 자금운용 (단위 : 백만원)
구 분				금 액		비 고
생산설비		기 계 시 설
운전자금		원 부 자 재 구 입 비
		인 건 비
		제 품 개 발 비
		기 타 재 정 비
합 계
나. 자금조달 계획 (단위 :백만원)
구 분			시설자금		운전자금		비 고
자 기 자 금
타인 자금	금 융 지 원
	기 타
합 계

7. 시설계획 (생산시설 임대 시 작성) 가. 보유시설 (단위 :천원)
종별	시 설 명 (영문 표기명)	규 격	수량	내용 년수	설 치		제 작		제작 국명
					년도	금 액	년도	업체명
	( )
	( )
	( )
	( )
	( )
	( )
	( )
	( )
※ 종별 : 1. 생산설비(기계) 2. 시험검사설비 3. 공해방지설비 4. 기타설비

나. 신규시설 투자 계획 (생산시설 임대 시 작성) (단위 :천원)
종별	시 설 명 (영문 표기명)	규 격	수량	내용 년수	설 치		제 작		제작 국명
					년도	소요금액	년도	기업체명
	( )
	( )
	( )
	( )
	( )
	( )
	( )
	( )
※ 종별 : 1.생산설비(기계) 2. 시험검사설비. 3.공해방지설비 4.기타설비

8. 생산 및 판매계획 단위 : 백만원 (수출액 : 만$)
품목명	기 준 년 도				연 차 별 목 표
	생산 능력	생산액	판매액		1 차 년 도				2 차 년 도				3 차 년 도
			내수	수출	생산 능력	생산액	판매액		생산 능력	생산액	판매액		생산 능력	생산액	판매액
							내수	수출			내수	수출			내수	수출
- 생산능력은 1일 8시간 월 25일 가동할 경우의 생산능력임 - 기준년도 : 최근 결산년도 - 1차 년도 : 벤처공장 입주후 1차년도 - 수출액은 원화로 기입후 ( )안에 외화로 표기

9. 공해처리 계획
공해종류	단위	법정허용치	현수준	처리목표	처리방법	비고
공해 종류는 환경보전법에서 정한 가스분진, 매연, 소음, 악취, 폐수 및 산업폐기물을 말함 단위 및 법적허용치는 환경보전법에서 정한 배출구 허용 기준을 기재

10. 생산ㆍ전시 제품 설명

○ 제품설명 (주생산제품의 용도, 특성 등을 간략히 기재)

○ 공 정 도 (공정 순서도 간략히 기재/ 생산시설 임대 시 작성)

※ 공정도 별지 첨부 가능

	< 개인정보 제공 및 이용 동의서 >
1. 개인정보 수집ㆍ이용목적, 수집대상 - 입주심사 평가 및 입주계약체결을 위한 본인확인 - 입주심사 및 계약관련 행정처리과정에서의 대리인 2. 개인정보 수집항목 - 수집항목 : 성명, 주민등록번호, 주소, 연락처, 학력․ 경력․자격사항 - 고유식별정보 : 주민등록번호 3. 개인정보의 보유 및 이용기간 - 재단 임대건물 입주기간 및 퇴거후 5년간 이용, 보관됩니다. 4. 동의 거부 및 동의 거부시 불이익 내용 - 개인정보 수집 동의를 거부하실 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우 입주계약 체결이 되지 않습니다. - 개인정보는 입주계약 체결을위한 본인확인 및 임대료, 관리비, 기타 체납관련 법정소송업무외 다른 목적으로 사용하지 않습니다.
개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? 동의함( ), 동의하지 않음( )
고유식별정보(주민등록번호) 처리에 동의하십니까? 동의함( ), 동의하지 않음( )
20 년 월 일 성명 : (자필서명or인감) 주민번호 : - 뒷자리생략

입주신청서 작성요령

1. 사업 계획서

․설립 연월일 : 사업자 등록증상 개업 년월일(창업일 경우 창업예정일 기재)

․상시종업원수 : 소득세 징수액 집계표상 기재된 월급여자의 최근 3개월간 평균 종업원수(창업인 경우 계획인원)

․조직형태 : 개인, 법인(주식회사, 유한, 합자, 합명회사), 기타

예) 법인(주식회사)

․주생산 품목명 : 매출이 큰 순서대로 기재

․사업계획형태 : 창업, 이전, 분공장으로 구분

․자산 및 부채 총액 : 최근 결산년도 대차대조표상의 자산 및 부채 총액

․연간 총매출액 : 최근 결산년도 손익계산서상의 총 매출액

2. 대표자 이력

․대표자가 2인 이상인 경우 대표자마다 대표자 이력을 작성

․전화번호 : 대표자와 연락 가능한 전화번호

․학 력 : 최종 학력부터 기재

․교육 훈련기관 : 정부 및 공공기관에 한함

․분야 : 경영 또는 기술로 기재

․특기사항 : 각종 상벌 사항 기재

3. 종업원현황 및 고용계획

․전년도 : 기준년도 직전년도의 “소득세징수액집계표” 상에 기재된 월 급여자의 평균

․기준년도 : 최근 회계 결산연도의 “소득세징수액집계표” 상에 기재된 월 급여자의 평균

․1차년도 : 원주의료기기 벤처공장 입주시 고용할 인원의 합계

․생산직 : 생산과 직결되는 현장 작업에 종사하거나 보조 작업에 종사하는 인원

․기술직 : 국가기술자격법에의한 기술사 및 기사 1, 2급 자격 취득자와 정규 이공계대학 및 전문대학 졸업자

․기능직 : 국가기술자격법에 의한 기능장, 기능사1, 2급 및 기능사보의 자격 취득자와 공고 졸업자

․사무직 : 생산직 종업원 이외의 모든 피고용자

․일용 종업원 : 3개월 평균 45일 미만 근무자와 1개월 이하의 기간을 정하여 고용된 종업원

4. 자금 운용 및 조달계획

가. 자금운용

․대지 및 공장 임대료 : 계약시 결정사항으로 미기재(별도추가기재)

․기계시설 : 제품 생산에 직접 투여되는 생산설비

․시험 검사시설 : 원,부자재의 수입검사,생산중인 제품의 시험검사 또는 완제품의 성능검사에 필요한 설비

․공해 방지시설 : 집진, 배수처리장치, 방음장치 등 분진, 폐수, 소음 등을 처리할 수 있는 시설

나. 자금조달

․금융지원 : 정부 또는 금융기관 지원(융자) 금액

․기   타 : 정부 또는 금융기관 지원(융자) 금액이외의 금액

※ 자금운용금액의 합계와 자금조달의 합계 금액 일치

5. 시설계획(나항 시설투자계획)

․4번 자금운용 항목의 생산설비 금액과 일치

6. 생산 제품 설명

․공정도 : 공정순서도를 간략히 표시하고 폐기물의 종류와 양은 자세히 기재