[별지 1-2호 서식] 입주신청서(창업자용)

입주신청서(창업자용)
( ) 예 비 창업자	성 명		연 락 처		대표 전화 : F A X : E - Mail : HomePage :
	주민등록 번 호	- _ XXXXXX	창업예정 아이템 또는 기술
	입주예정일	20 . . .	창 업 예정일		20 . . .
( ) 신 규 창업자	업 체 명		소재지
			전 화
	대표자명		대 표 자 주민번호		- _ XXXXXX	설 립 일
	종업원수		매 출 액 (최근년도)			사 업 자 등록번호
	사업아이템 (품 목)
	입주예정일	20 . . .	산업표준 분류번호
입 주 희 망 면적		㎡( 평형)		□ 의료기기종합지원센터 □ 원주의료기기산업기술단지 □ 동화의료기기생산공장
제출서류		1. 입주지원자(창업자) 및 참여인력 1부 2. 창업 사업계획서(파워포인트 발표자료) 1부 3. 주민등록등본 1통
재단법인 원주의료기기산업진흥원 임대건물에 입주하고자 위와 같이 신청하오니 승인하여 주시기 바랍니다. 20 년 월 일 입주 신청인 : (인) 재단법인 원주의료기기산업진흥원 원장 귀하

입주지원자(창업자) 소개
성 명	한글 ( ) 한자 ( )	본 적				전 화
		현주소
주요 학력	기 간 (부터～까지)	학교명 (소재지)		전 공	비 고(졸업여부 등)
주요 경력	기 간 (부터～까지)	근무처명 (소재지)		직 위	비 고(담당업무 등)
특기 사항	기술자격 현황 (분야, 등급 등)
	- 수상실적 - 사회활동 - 단체가입 등
보유 자산 현황	주 거	( )자가(시가 백만원), ( ) 전세 ( ) 기타
	재 산	- 총 백만원 - 재산세 만원
	공장확보	( )자가공장, ( )임차공장, ( )부지확보, ( )기타
※ 보유자산현황 : 신청일 현재 시가기준으로 입주신청자와 그 배우자 명의의 동산, 부동산의 합계금액을 기재하고, 재산세는 최근 1년간의 납부실적 기준임. ※ 공장확보와 연구개발실은 신규창업자의 경우에 한함.

입주지원자(창업자) 자기소개

※ 입주지원자(창업자)의 성격과 가치관, 기업관, 기타 강약점 등을 간단 명료히 기술함

참여기술 인력현황
성 명	주요 학력 (학교, 기간, 전공 등)	주요 경력 (근무처, 기간, 직무 둥)	비 고 (특기사항)
※ 참여기술인력은 입주자(창업자)와 동반 입주하여 기술개발 등 창업사업에 참여할 기술인력을 말함 ※ 특기사항은 기술자격과 관련분야 연구업적 등을 기재(필요시 근거자료 유첨)

창업사업계획서 - 창업아이템 개요
창업아이템 명 (예정상품/서비스명 또는 아이디어나 개발기술명)
기 술 성 (기술측면의 특성)	용 도
	성능 또는 기능(품질)
	특 성 (외관,구조등)
사 업 성 (시장측면의 특성)	대상(잠재)고객 및 시장규모 (전체/목표)
	국내외경쟁업체 (기술)
	마케팅전략 (유통,판촉,가격등)
기타사항	- 수출/수입대체 기대효과 - 관련산업에의 파급효과 등
	기술개발 추진현황	( )독자기술개발 ( )특허관련(보유또는 출원현황) ( )기술도입 ( )기타 ( )
※ 창업(예정)제품이 국내외에서 이미 생산되고 있거나 입주신청자가 기술개발을 이미 완료한 경우에는 기존제품과 비교하여 제품의 특성을 기재하고, 신제품(기술)의 경우는 계획중인 특성을 기재 ※ 상기사항들에 대해 주요사항만 간결히 기재하고 기술성과 사업성에 관한 상세자료는 별도로 첨부함.

사업추진일정
창업아이템
구 분		추진내용 및 방법	추진일정
기술개발단계 - 시제품 개발
상품화 단계 - 시테스트/시판 - 양산체제 구축
사업화 단계 - 양산/판매 - 경영체제 구축
회사설립
※ 추진내용과 방법은 각 단계별 주요 추진내용에 대하여 그 추진방법(자체 또는 아웃소싱 등)을 자세히 기술함

	< 개인정보 제공 및 이용 동의서 >
1. 개인정보 수집ㆍ이용목적, 수집대상 - 입주심사 평가 및 입주계약체결을 위한 본인확인 - 입주심사 및 계약관련 행정처리과정에서의 대리인 2. 개인정보 수집항목 - 수집항목 : 성명, 주민등록번호, 주소, 연락처, 학력․ 경력․자격사항 - 고유식별정보 : 주민등록번호 3. 개인정보의 보유 및 이용기간 - 재단 임대건물 입주기간 및 퇴거후 5년간 이용, 보관됩니다. 4. 동의 거부 및 동의 거부시 불이익 내용 - 개인정보 수집 동의를 거부하실 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우 입주계약 체결이 되지 않습니다. - 개인정보는 입주계약 체결을위한 본인확인 및 임대료, 관리비, 기타 체납관련 법정소송업무외 다른 목적으로 사용하지 않습니다.
개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? 동의함( ), 동의하지 않음( )
고유식별정보(주민등록번호) 처리에 동의하십니까? 동의함( ), 동의하지 않음( )
20 년 월 일 성명 : (자필서명or인감) 주민번호 : - 뒷자리생략

입주신청서 작성요령

1. 사업 계획서

․설립 연월일 : 사업자 등록증상 개업 년월일(창업일 경우 창업예정일 기재)

․상시종업원수 : 소득세 징수액 집계표상 기재된 월급여자의 최근 3개월간 평균 종업원수(창업인 경우 계획인원)

․조직형태 : 개인, 법인(주식회사, 유한, 합자, 합명회사), 기타

예) 법인(주식회사)

․주생산 품목명 : 매출이 큰 순서대로 기재

․사업계획형태 : 창업, 이전, 분공장으로 구분

․자산 및 부채 총액 : 최근 결산년도 대차대조표상의 자산 및 부채 총액

․연간 총매출액 : 최근 결산년도 손익계산서상의 총 매출액

2. 대표자 이력

․대표자가 2인 이상인 경우 대표자마다 대표자 이력을 작성

․전화번호 : 대표자와 연락 가능한 전화번호

․학 력 : 최종 학력부터 기재

․교육 훈련기관 : 정부 및 공공기관에 한함

․분야 : 경영 또는 기술로 기재

․특기사항 : 각종 상벌 사항 기재

3. 종업원현황 및 고용계획

․전년도 : 기준년도 직전년도의 “소득세징수액집계표” 상에 기재된 월 급여자의 평균

․기준년도 : 최근 회계 결산연도의 “소득세징수액집계표” 상에 기재된 월 급여자의 평균

․1차년도 : 원주의료기기 벤처공장 입주시 고용할 인원의 합계

․생산직 : 생산과 직결되는 현장 작업에 종사하거나 보조 작업에 종사하는 인원

․기술직 : 국가기술자격법에의한 기술사 및 기사 1, 2급 자격 취득자와 정규 이공계대학 및 전문대학 졸업자

․기능직 : 국가기술자격법에 의한 기능장, 기능사1, 2급 및 기능사보의 자격 취득자와 공고 졸업자

․사무직 : 생산직 종업원 이외의 모든 피고용자

․일용 종업원 : 3개월 평균 45일 미만 근무자와 1개월 이하의 기간을 정하여 고용된 종업원

4. 자금 운용 및 조달계획

가. 자금운용

․대지 및 공장 임대료 : 계약시 결정사항으로 미기재(별도추가기재)

․기계시설 : 제품 생산에 직접 투여되는 생산설비

․시험 검사시설 : 원,부자재의 수입검사,생산중인 제품의 시험검사 또는 완제품의 성능검사에 필요한 설비

․공해 방지시설 : 집진, 배수처리장치, 방음장치 등 분진, 폐수, 소음 등을 처리할 수 있는 시설

나. 자금조달

․금융지원 : 정부 또는 금융기관 지원(융자) 금액

․기   타 : 정부 또는 금융기관 지원(융자) 금액이외의 금액

※ 자금운용금액의 합계와 자금조달의 합계 금액 일치

5. 시설계획(나항 시설투자계획)

․4번 자금운용 항목의 생산설비 금액과 일치

6. 생산 제품 설명

․공정도 : 공정순서도를 간략히 표시하고 폐기물의 종류와 양은 자세히 기재